Ecole élémentaire de Chabanais

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inscription à la cantine

INSCRIPTION ET FREQUENTATION DU RESTAURANT SCOLAIRE MUNICIPAL
COMMUNE DE CHABANAIS
 
ANNEE SCOLAIRE 2010/2011
 
Merci de bien vouloir remplir cette fiche à raison d’une par enfant scolarisé.
 
 
Je soussigné(e)(s) Monsieur, Madame ………………………………… demande(nt) l’ inscription de mon enfant au service de restauration scolaire municipal de Chabanais :
 
NOM et PRENOM de l’ENFANT:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
 
CLASSE :………………………………….
 
ADRESSE PERSONNELLE :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. domicile : …. / …. / …. / …. / ….
Tél. portable du père : …. / …. / …. / …. / …. Tél. portable de la mère : …. / …. / …. /…../….
Tél. professionnel du père: …. / …. / …. / …. / ….
Tél. professionnel de la mère : …. / …. / …. / …. / ….
 
Coordonnées éventuelles d’une autre personne pouvant avoir la charge ponctuelle de l’enfant (famille, assistante maternelle…) :
NOM et PRENOM : …………………………………………………………………………………………………..
Tél : …. / …. / …. / …. /
 
1/  Demande(nt) à ce que mon (notre) enfant : ……………………………………… puisse bénéficier du service de restauration scolaire municipale de façon régulière : ¨OUI        ¨NON  
 
De façon :
a) Permanente ¨tous les jours de la période scolaire (lundi, mardi, jeudi, vendredi)
 
b) Certains jours ¨certains jours fixés d’avance et à préciser dans tableau ci-dessous
 
 
NOM et PRENOM de l’ENFANT
lundi
mardi
jeudi
vendredi
Exemple : DURAND Nicolas
X
X
 
X
 
 
 
 
 
 
 
 
2/ Demande(nt) à ce que mon (notre) enfant………………………………………… puisse bénéficier du service de restauration scolaire municipale de façon occasionnelle : ¨OUI        ¨NON
Dans ce cas, il est impératif de prévenir la Mairie le vendredi (avant midi) pour le lundi ou mardi et le lundi (avant midi) pour le jeudi et vendredi.
 
3/ Mon (notre) enfant a des allergies alimentaires ou doit suivre un régime alimentaire
 
¨OUI           ¨NON
 
            4/ Repas sans porc :
¨OUI           ¨NON
 
 
Date :
Signature des parents